आवेदन पत्र संख्‍या 106613
आगरा विकास प्राधिकरण
सिविल कार्य (सड़क, भवन निर्माण एवं मरम्‍मत आदि) एवं विद्यु‍तीकरण के कार्य हेतु श्रेणी में
हेतु वर्ष के लिए
आवेदन-पत्र
Instructions for filling registration form
आवेदक का नाम/फर्म का नाम
पता
फोन नं0
Email ID
राष्‍ट्रीयता
जाति
धर्म
श्रेणी
Interested in
 
स्‍वामित्‍व/ पार्टनरशिप-डीड (शपथ पत्र संलग्‍न करें)
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(ए). प्रोपराइटर का नाम
(बी). प्रोपराइटर का स्‍थायी पता (फोन नं0 सहित)
(सी). प्रोपराइटर का पत्र व्‍यवहार का पता (फोन नं0 सहित)
(डी). पार्टनर्स के नाम व पते (फोन नं0 सहित)
 
हैसियत प्रमाण- पत्र (जिलाध्‍कारी द्वारा प्रदत्‍त प्रमाण- पत्र संलग्‍न करें)  Download
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(ए). हैसियत की धनराशि (In rupees)
(बी). हैसियत के अनुसार श्रेणी
 
नवीनतम चरित्र प्रमाण पत्र (जिलाधिकारी द्वारा प्रदत्‍त प्रमाण-पत्र संलग्‍न करें)  Download
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(उक्‍त में कोई एक चरित्र प्रमाण-पत्र प्रस्‍तुत करना आनिवार्य है)
 
आयकर विभाग से पिछले वर्ष क्‍लेयरेंस सर्टिफिकेट (आई0टी0सी0) (पेन कार्ड की छायाप्रति व प्रमाण-पत्र संलग्‍न करना अनिवार्य है।)
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(ए). पेन कार्ड नं0
(बी). आयकर रिर्टन की धनराशि (In rupees)
(सी). आयकर रिर्टन प्राप्ति का दिनांक
 
फर्म का कोई पार्टनर अथवा उसके निकट का कोई रिश्‍तेदार आगरा विकास प्राधिकरण में कार्यरत है अथवा नहीं इस आशय का शपथ'पत्र देना अनिवार्य है।
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(ए). कार्यरत रिश्‍तेदार का नाम
(बी). कार्यरत रिश्‍तेदार का पदनाम
(सी). कार्यरत रिश्‍तेदार का पता (फोन नं0 सहित)
 
फर्म अथवा उसका कोई पार्टनर के विरूद्ध की गयी कार्यवाही का विवरण :-
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(ए). काली सूची के सम्‍बन्‍ध में फर्म/पार्टनर का नाम
        विभाग का नाम
        कार्यवाही का कारण
(बी). डिबार किये जाने के सम्‍बन्‍ध में फर्म/पार्टनर का नाम
        विभाग का नाम
        कार्यवाही का कारण
(सी). यदि अर्थदण्‍ड अभियोजित हुआ है तो फर्म/पार्टनर का नाम
        विभाग का नाम
        कार्यवाही का कारण
(उक्‍त के प्रमाण-पत्र संलग्‍न करना अनिवार्य है यदि ऐसी स्थिति नहीं है तो शपथ पत्र देना अनिवार्य होगा)
 
फर्म के दो इन्‍जीनियर का विवरण :-
(1). नाम
       पता
       फोन नं0
       Email ID
(2). नाम
       पता
       फोन नं0
       Email ID
 
फर्म के कार्यरत इन्‍जीनियर/स्‍टाफ का विवरण :-
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(ए). कार्यरत सहायक अभियन्‍ता की संख्‍या
       अवर अभियन्‍ता की संख्‍या
(बी). कार्यरत सुपरवाइजर की संख्‍या
       मेट की संख्‍या
(सी). अन्‍य तकनीकी स्‍टाफ
       बेलदारों की संख्‍या
(इंजीनियर स्‍टाफ का अर्हता प्रमाण-पत्र व नियुक्ति प्रमाण-पत्र संलग्‍न करें )
 
गत तीन वित्‍तीय वर्षों में किये गये निर्माण/निर्माण/विकास कार्यों की सत्‍यापित सूची
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(ए). सरकारी विभाग का नाम डिवीजन का विवरण तथा धनराशि (In rupees)
(बी). मान्‍यता प्राप्‍त संस्‍था का नाम डिवीजन का विवरण तथा धनराशि (In rupees)
 
अनुभव प्रमाण-पत्र (क्रमांक 1 के अतिरिक्‍त यदि कोई हो तो संलग्‍न करें)
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विद्युतीकरण के कार्य के लिए उ0प्र0 राज्‍य विद्युत सुरक्षा परिषद के अनुमोदित लाईसेंस की प्रतिलिपि संलग्‍न करना अनिवार्य है:-
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(ए)- लाइसेंस का नं0
       श्रेणी
(बी)- लाइसेंस प्राप्ति की दिनांक
 
 शपथ-पत्र परिशिष्‍ट स0 1 व 2 के अन्रुसार संलग्‍न करना अनिवार्य है :-
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 शपथ-पत्र परिशिष्‍ट स0 4 के अन्रुसार संलग्‍न करना अनिवार्य है :-
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माफिया गतिविधियों पर रोक लगाने से सम्‍बन्धित शासनादेश वर्ष 2007 के अनुरूप वांछित शपथ-पत्र संलग्‍न करना अनिवार्य है :-
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अपराधिक मुकदमों का विवरण :-  
1. मुकदमा नं0
2. धारायें
3. थाना
4. जनपद
5. न्‍यायालय (जहॉं मुकदमा चल रहा है।)
6. प्राप्‍त सजा का विवरण
7. जेल में निरूद्ध रहने की अ‍वधि
 
पंजीकरण प्रपत्र के मूल्‍य की रसीद की प्रति संलग्‍न करना अनिवार्य है।
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Blacklist
Blacklisted?
Blacklist Date
Reason for Blacklist
 
Firm Bank Detail
Bank Name
Branch Address
Bank A/C No.
IFSC Code

मैंने/हमने पंजीकरण/नवीनीकरण हेतु निर्धारित नियमों व शर्तों, जो कि साथ में संलग्‍न है,
को ध्‍यानपूर्वक पढ़ लिया है तथा आवेदन पत्र में दिया गया विवरण पूर्णतया सही है,
इसमें कोई भी तथ्‍य छिपाया नहीं गया है। यदि कोई तथ्‍य गलत पाया गया तो मेरा पंजीकरण विभाग निरस्‍त कर सकता है।
इस पर मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी। मैं/हम सभी नियमों व शर्तों का पालन करने के लिए सहर्ष सहमत हॅूं/हैं।
 
पासपोर्ट साइज फोटो

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नमूना हस्‍ताक्षर

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दिनांक   हस्‍ताक्षर
नाम
पता

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